上海市医保报销政策

 

（上海市医保报销政策）

　　

由于我国目前的医保政策比较复杂,很多人对报销政策不了解,导致很多本来可以报销的医药费最后却要自己掏腰包。以下是学习啦小编分享给大家上海市医保报销政策以及上海市医保报销比例，一起来看看吧!

　　

　　

2017年上海城镇居民医疗保险新政策及报销比例

　　

昨天，2017年度居民医保缴费政策出台后，市社保中心有关工作人员对此进行了一一解读。据悉，参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

　　

从上海市公安局召开新闻发布会上获悉，上海市民今后办理出入境证手续将更加方便快捷，不仅网上办证服务得到优化，还能通过微信预约以及支付。此外，非沪籍居民在上海办理出入境手续将不再审核社保、户口等资料。

　　

港澳签注可在各出入境办证大厅自助办理

　　

据介绍，7月1日起，上海全市各出入境办证大厅逐步推广电子港澳签注自助服务，7月15日全部启用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多点、多渠道、高效率的出入境办证服务。

　　

“网上、微信支付”办证服务功能逐步推出

　　

7月1日起，上海全市各出入境办证收费窗口将开通POS机刷卡支付功能;年内，逐步推出微信、银联卡在线等出入境网上支付新功能，实现快捷、便利缴费。此外，预计今年年内，实现网上办证量占出入境办证总量的比例从目前的20%上升到50%;实现微信预约办证超20万证次。

　　

非沪籍居民在沪办理出入境不再审核社保

　　

以往，在上海居住的外省市户籍人员，分为7种不同的身份类别，可办理相应种类的出入境证件。申请时，需提交连续一年以上的缴纳社会保险证明、在学证明、户口簿等材料。如今，根据上海公安新出台的《关于扩大非上海户籍居民在上海申请办理出入境证件的规定》，在上海居住的外省市户籍人员，持上海市居住证和二代身份证就可以办理各类出入境证件(赴港澳定居除外)，不再要求提交其他证明，不再审核社保缴纳情况。

　　

相比原有政策，新政策带来的第一个变化是放宽了办证条件。例如，按照原政策，要求最近一年连续缴纳社保，但很多人才由于工作未满一年，或是更换工作造成社保缴纳中断，而无法满足办证条件。新政策不再审核社保缴纳情况，对居住时间也没有要求。

　　

第二个变化是扩大了办证范围。比如有些在上海的国企或机关事业单位工作的外省市居民是登记备案的国家工作人员，按照现行政策，不能异地办证，只能回户籍地申请出入境证件。新政实施后，持有上海市居住证的申请人，在提交单位同意办证的意见函后，就可以在上海办证。

　　

第三个变化是简化了办证手续。

　　

为进一步做好本市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)工作，现就本市居民医保有关事项作如下通知：

　　

一、关于筹资标准和个人缴费标准

　　

(一)居民医保基金的筹资标准维持标准不变，具体为：60周岁及以上人员，筹资标准为每人每年3300元;超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准为每人每年1700元;中小学生和婴幼儿，筹资标准为每人每年750元。

　　

(二)2015年居民医保的个人缴费标准维持标准不变，具体为：70周岁以上人员，个人缴费标准为每人每年340元;60-69周岁人员为每人每年500元;超过18周岁、不满60周岁人员为每人每年680元;中小学生和婴幼儿为每人每年90元。

　　

二、关于医保待遇

　　

本市居民医保待遇保持不变。

　　

三、其他事项

　　

(一)本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生的个人缴费标准按居民医保中小学生标准执行。

　　

(二)镇保医保门急诊统筹暂维持上年办法，筹资标准和个人缴费标准参照2015年居民医保的50%执行。

　　

(三)度居民医保的登记缴费期为10月至12月。

　　

(四)本通知自发文之日起实施。其中，本通知规定的筹资标准、个人缴费标准和医保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。

　　

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数调整

　　

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数下限为：5939*60%=3563元;

　　

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数上限为：5939*300%=元。

　　

上海市社保(5险)最低(高)缴费基数社保费用-

　　

2016年4月1日起上海社保缴费基数调整说明：

　　

1、2016年度单位职工个人缴费基数上限为元，下限为3563元。单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定。

　　

2、按照《上海市工伤保险实施办法》的规定，非全日制从业人员由用人单位缴纳工伤保险费(0.2-1.9%)并享受相应的工伤保险待遇。

　　

上海市城镇职工基本医疗保险报销比例

　　

类别

　　

年龄段

　　

门诊急诊报销比例

　　

住院、急诊观察室

　　

留院观察报销比例

　　

门诊大病和家庭病床

　　

起付标准

　　

超起付标准报销比例

　　

起付标准

　　

最高支付限额

　　

统筹报销比例

　　

最高支付限额

　　

统筹报销比例

　　

一级

　　

二级

　　

三级

　　

门诊大病

　　

家庭病床

　　

在职职工

　　

44岁以下

　　

1500元

　　

65%

　　

60%

　　

50%

　　

1500元

　　

34万

　　

85%

　　

34万

　　

85%

　　

80%

　　

45岁以上

　　

75%

　　

70%

　　

60%

　　

退休人员

　　

69岁以下

　　

700元

　　

80%

　　

75%

　　

70%

　　

1200元

　　

34万

　　

92%

　　

34万

　　

92%

　　

80%

　　

70岁以上

　　

85%

　　

80%

　　

75%

　　

原退休老人

　　

300元

　　

90%

　　

85%

　　

80%

　　

700元

　　

34万

　　

92%

　　

34万

　　

92%

　　

80%

　　

中人一档

　　

在职

　　

1500元

　　

75%

　　

70%

　　

70%

　　

1500元

　　

34万

　　

85%

　　

34万

　　

85%

　　

80%

　　

退休

　　

700元

　　

85%

　　

80%

　　

75%

　　

1200元

　　

34万

　　

92%

　　

34万

　　

92%

　　

80%

　　

外来从业人员

　　

（缴费比例7%）

　　

个人医疗账户用完为止，超出账户费用暂不可报销。

　　

1500元

　　

34万

　　

85%

　　

暂不享受

　　

【说明】：

　　

1、“中人一档”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前参加工作人员;

　　

2、最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人承担20%;

　　

3、医疗费在起付标准内的用由患者当年账户资金支付，超起付标准部分由医保和患者双方按报销比例共同支付。

　　

小城镇基本医疗保险报销比例(镇保)

　　

类别

　　

时间段

　　

门诊急诊报销比例

　　

住院、急诊观察室

　　

留院观察报销比例

　　

门诊大病

　　

起付标准

　　

超过起付标准报销比例

　　

起付标准

　　

最高支付限额

　　

统筹报销比例

　　

最高支付限额

　　

统筹报销比例

　　

一级机构

　　

二级机构

　　

三级机构

　　

参加镇保人员

　　

就业年龄段

　　

-

　　

-

　　

-

　　

-

　　

第一次1168

　　

第二次584

　　

34万

　　

70%

　　

34万

　　

70%

　　

59岁以下

　　

500元

　　

65%

　　

55%

　　

50%

　　

34万

　　

80%

　　

34万

　　

70%

　　

60岁以上

　　

（含60岁）

　　

150元

　　

【说明】：最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人承担20%。

　　

城镇居民基本医疗保险报销比例

　　

类别

　　

门诊急诊报销比例

　　

（含家庭病床）

　　

住院、急诊观察室留院观察报销比例

　　

起付标准

　　

超起付标准报销比例

　　

一级机构

　　

二级机构

　　

三级机构

　　

一级机构

　　

二级机构

　　

三级机构

　　

起付标准

　　

超过标准报销比例

　　

起付标准

　　

超过标准报销比例

　　

起付标准

　　

超过标准报销比例

　　

中小学时和婴幼儿

　　

300元

　　

65%

　　

55%

　　

50%

　　

50元

　　

80%

　　

100

　　

70%

　　

300元

　　

60%

　　

大学生

　　

300元

　　

65%

　　

55%

　　

50%

　　

50元

　　

80%

　　

100

　　

70%

　　

300元

　　

60%

　　

19-59周岁人员

　　

1000元

　　

65%

　　

55%

　　

50%

　　

50元

　　

80%

　　

100

　　

70%

　　

300元

　　

60%

　　

60周岁以上人员

　　

300元

　　

65%

　　

55%

　　

50%

　　

50元

　　

90%

　　

100

　　

80%

　　

300元

　　

70%

　　

说明：过渡期内的大学生重病报销，超过起付标准的全额报销。起付标准：一级机构50元，二级机构100元，三级机构300元。（过渡期：2011-09-01至2014-08-31）

　　

社区医疗互助帮困补助

　　

类别

　　

门诊高额自负医疗费补助

　　

住院高额自负医疗费补助

　　

每年补助

　　

超过每年补助外起付标准

　　

超过起付标准补助比例

　　

起付标准

　　

补助比例

　　

一级机构

　　

二级机构

　　

三级机构

　　

外地医保落实人员

　　

150元

　　

500元

　　

85%

　　

80%

　　

75%

　　

按当地标准

　　

60%

　　

外地医保不落实人员

　　

150元

　　

1000元

　　

50%

　　

说明：接受住院补助后，个人自负医疗费不得低于总费用的8%，低于8%不予补助。

　　

一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?

　　

答：2013医保年度内在上海市医保定点医院发生符合医保规定的住院医疗费用，需先个人承担统筹基金起付标准1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。

　　

二、奶奶被诊断为胆囊癌，现在重症监护室。奶奶参加的是上海居民医保。请问上海居民医保报销比例多少?

　　

答：根据规定上海居民医保2013年度内报销比例分别如下：

　　

1、在本市医保定点医院若发生符合规定的门急诊医疗费，个人先现金承担300元自负段，超出部分一级医院个人支付35%，二级医院个人支付45%，三级医院个人支付50%;

　　

2、若发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。

　　

三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产下一孩子。公司没有为我缴纳生育保险，但是缴纳了医疗保险，请问生孩子住院的费用可以报销吗?报销比例是多少?

　　

答：根据规定您享受本市城保外来人员医保待遇。在享受待遇期间发生符合规定的住院医疗费用(包括分娩住院)，统筹基金起付标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。

　　

1.报销公式：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20%-60%不等。自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。

　　

2.医保的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累计值)。

　　

3.医保账户里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。

　　

4.关于大病保险报销，参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。即报销金额=自付部分*50%。

　　

5.人社部2016年7月公布了《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

　　

门诊补偿

　　

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

　　

(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

　　

(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　

(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

　　

(5)中药发票附上处方每贴限额1元。

　　

(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

　　

住院补偿

　　

(1)报销范围：

　　

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。

　　

B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

　　

(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

　　

3、大病补偿

　　

(1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-元补偿65%，-元补偿70%。

　　

(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

　　

不报范围

　　

1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

　　

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

　　

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

　　

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

　　

5、报销范围内，限额以外部分。

　　

很多农民购买了“新农合”后，还购买了一些商业医疗保险，如果购买商业医疗保险的话，您要先去报销“新农合”的费用，然后余下的费用再找保险公司报销。

　　

留下住院资料和相关的发票，因为资料不全会引发很多的保险理赔问题，慧择网也受理了很多因为理赔资料问题的保险投诉，您留下相关资料可以减少很多不必要的麻烦。

　　

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