上海职工医保报销

 

（上海职工医保报销）

　　

年满70周岁及以上在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

　　

其他城镇居民在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

　　

　　

(1)上海职工医保报销扩展资料：

　　

长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

　　

长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。

　　

长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊。转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院，个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用；其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

　　

报销条件：

　　

1.参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

　　

2.病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

　　

上海医保报销范围：

　　

在职职工每个月工资的2%(单位11%)缴纳医保。看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。

　　

1.在职职工住院

　　

如需住院治疗，只要交了医疗保险，大部分医药费可以由医疗保险承担。

　　

首先自负1500元的起付线费用，超过起付线的费用可以由医疗保险按比例报销。如果超过最高支付限额的部分，还可以由附加基金按比例支付。

　　

2.参保人员门诊急诊

　　

参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。

　　

起付标准为：

　　

60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

　　

参保人员门诊急诊起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；2、参保人员住院一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

　　

门急诊医疗费报销：申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

　　

留院观察费用报销：申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

　　

上海医保卡如何使用、报销的条件如下：

　　

一、拿到医保卡需要领取就医记录册

　　

办理流程：

　　

　　

其他说明：

　　

1、参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的《就医记录册》，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。

　　

2、医保管理机构核查有关情况时，参保人应予配合，主动出示《就医记录册》

　　

3、《就医记录册》不得伪造、出借、冒用、涂改、撕页。《就医记录册》由参保人自行保管，用完的《就医记录册》请妥善保管

　　

二、报销条件

　　

报销条件，各个年龄段，及身份不同，报销条件也不尽相同，分的非常细，以44岁以下举例如下：

　　

　　

　　

其它更多可以上官网上进行一一查询有关自身利益的相关条件

　　

　　

提示：

　　

由于目前医改处于不同完善的阶段，许多政策出台，需要及时到官网或是当地及社区的社会保障部门进行核对了解，同步更新的信息。

　　

在上海医保卡的报销流程如下：

　　

1、门诊、急诊在本人选定的定点医院就医，也可去市定点专科医院或定点中医?医院就医（中医医院无科别限制）。

　　

2、急诊也可以到就近的市定点医院就医。

　　

3、就医时出示《市医疗保险手册》。

　　

4、使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断，急诊使用专用处方或在医保专用处方上必须加盖急诊章，急诊收据也要加盖急诊章。

　　

5、向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细。

　　

6、药品外购时，必须有定点医院在处方上加盖的“外购章”，同时必须在北京市定点药店购药。

　　

7、处方、收据及明细单要妥善保存不要丢失。

　　

社保中医疗保险，?住院后缴纳的社保其中的医保有两部分，自己交的会有返还到自己卡上，报销的是国家社保报销，也就是你看完病报销是国家医保，不影响你缴纳费用，而自己卡上返还的可以用来缴纳其余的20%，一般报销不会到80%。

　　

一、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家国家规定共同缴纳基本医疗保险费，医疗保险：单位7.5％，个人2％。

　　

二、医疗保险待遇是和年龄挂钩，高龄的，报销比例要高些。

　　

上海医保报销条件：

　　

1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、医保卡或社保卡报损或报失期间的急诊医疗费。

　　

2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

　　

办理材料：

　　

1、参保人有效身份证件

　　

2、参保人医保卡或社保卡

　　

3、上海银行医保认同卡或具有银联标志的银行借记卡

　　

4、具体情况如下：

　　

（1）申请门急诊医疗费报销，还应携带门诊医疗费专用收据/急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件（就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费）。如医保卡报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》

　　

（2）申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人还应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单（急诊观察室留院观察医疗费清单）及复印件、出院（观）小结及复印件。

　　

（3）申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人还应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

　　

5、医保经办机构要求提供的其他相关资料

　　

6、若委托他人办理，还需提供被委托人有效身份证件

　　

参考资料：

　　

一、职工医疗保险报销程序

　　

1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　

2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

　　

3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

　　

门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

　　

二、职工医保报销比例

　　

第一，在三级医院所发生的职工医疗保险报销比例为：

　　

1．对起付标准达到3万元的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付85%，职工个人支付15%；

　　

2．对于大于3万元至4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达到90%，职工个人需要支付10%；

　　

3．超过4万元的医疗费，统筹基金可支付95%，职工个人支付5%。

　　

第二，在二级医院发生的职工医疗保险报销比例为：

　　

1．起付标准至3万元的部分，统筹基金支付可达87%，职工个人支付达到13%；

　　

2．当大于3万元至4万元的医疗费时，由统筹基金支付92%，职工个人支付8%；

　　

3．超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达97%之高，职工个人支付只有3%。

　　

第三，在一级医院和家庭病床所发生的职工医疗保险报销比例为：

　　

1．起付标准至3万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付90%，职工个人支付10%；

　　

2．对于超过3万元乃至4万元的部分，统筹基金支付可达95%之高，职工个人支付只有5%；

　　

3．超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付97%，职工个人支付3%。

　　

第四，退休人员的个人支付比例只占职工支付比例的60%的份额。

　　

若是第一款的基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整，需要由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。

　　

　　

(6)上海职工医保报销扩展资料：

　　

基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。

　　

所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

　　

　　

1、参照《上海市职工基本医疗保险办法》第六章，医疗费用的结算：

　　

(1)属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐抵消，并不需要个人单独支付再报销；

　　

(2)属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

　　

(3)定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

　　

2、上海退休老人住院医保报销费用比例按照年龄具体区分如下：

　　

(1)退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。

　　

(2)退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

　　

(3)退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

　　

　　

(7)上海职工医保报销扩展资料：

　　

1、统筹基金的最高支付限额为34万元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按照支付比例支付。

　　

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

　　

2、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　

(1)应当从工伤保险基金中支付的；

　　

(2)应当由第三人负担的；

　　

(3)应当由公共卫生负担的；

　　

(4)在境外就医的。

　　

3、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

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