医保CHS-DRG付费政策解读

 

（医保CHS-DRG付费政策解读）

　　

事件：近期北京市医保局印发《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定于2022年7月20日至2022年8月19日期间开展2022年CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作。

　　

除外支付申报主要针对进入医保目录的创新性药品、医疗器械及诊疗项目，切实提升临床效用的产品或项目将受益，包括：

　　

1）药品及医疗器械：三年内经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械；临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。

　　

2）诊疗项目：公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目；在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新；临床效果较传统诊疗项目有较大提升。

　　

1、CHS-DRG政策的来龙去脉，未来向其他省市推广的可能性，相关部门的态度？

　　

1）出台的背景是DRG推进当中碰到了很多问题，特别是对新技术、新药品的态度问题。

　　

2）DRG核心是定价，基础是分组（实际上分组也有一些问题），DRG收费应该怎么收，哪些是包含的，哪些不包含的？必须要写清楚。

　　

3）现在很多地方推进的所谓DRG，不同医院有不同收费标准，这不是DRG。

　　

4）把新技术新药品剔除，有利于找到大家都能接受的DRG定价标准。这是政策的出台本意。

　　

5）DRG主要针对住院费用，去年8月的医疗服务价格改革是指整个医疗服务价格的改革，包括门诊和住院。按理来说最合理的改革是先做医疗服务价格改革，再做DRG。

　　

2、其他地区会不会有鼓励措施？怎么解读这次的鼓励措施？

　　

媒体的解读比较夸张。这次的政策核心还是为DRG推广服务，鼓励新技术并不是这次政策的要点。新技术的价格比较高，而且有些人要用、有些人不需要用，不把新技术排除出去，就很难做合理的、标准化的DRG收费标准。

　　

3、这次的新政策是执行范围是三年，是否构成对服务的鼓励？

　　

新技术应用不是完全放开的、至少还是要备案审查的，价格也不是随便定的。因为毕竟和特需服务不一样，可以单独申报给价，此处医院无定价权。专家认为每个医院上报后需要北京市医保局统一价格。

　　

4、DRG有没有量化的数据？运行情况？

　　

全国范围内真的做好DRG的还是很少的。

　　

1）浙江虽然自称全省统一DRG，但他们统一的是700-800个分组，但是最终的定价是按地级市走的，各地是不一样的；而且医院的收费标准也是不一样的。

　　

2）至于上海，上海其实是拿DRG用于最终的清算而非全程给付，给付方面，还是总量控制下的按项目付费。

　　

3）可以看到，目前还没有公开的DRG收费标准，实际上都是医保局内部操作的；必须要先做好新技术除外，才能做真正的DRG。

　　

5、医疗服务价格改革的进度？

　　

1）现在绝大部分的所谓DRG清算，标准都是按照前三年平均算的，也就是说并不是真正意义上的成本核算，或者说作业成本法。实际上就是不能超过历史值太多。

　　

2）DRG第一步看分组。第二部看定价。以后标准要统一，起码三级一个标准、二级一个标准。要做到一类医院实现一个标准，就必须先做到新技术、新耗材的除外。做到最终最好的DRG，必须实现所有医疗机构的同质化定价。

　　

6、浙江DRG有额外补贴，这算是同质性的东西吗？

　　

目的是一致的。浙江的做法粗暴一些，四类手术单独定价；北京的方法更加系统，历史值更加精准，为以后推行真正的DRG打下基础。北京的做法更彻底，以后各个省市可能将北京和浙江模式结合起来做DRG。

　　

7、北京方案范围跟浙江方案范围的对比？

　　

1）浙江的覆盖范围比较小，只有四类价格差异特别大的手术，这个分类太粗糙了

　　

2）北京医保局目前要求医院先上报，看最近三年的情况从而做除外项目，每个人都能做的项目纳入DRG范畴。

　　

8、浙江的DRG口径比较粗糙，是包括了医保和非医保的包干价格；北京的政策是否就会把非医保的部分排除出去？

　　

医保局要先做调查，比如PD1，如果每个病人都要用，那就会包括进去；如果有些人不用，那就不包括进去。大的原则如此，会把药、耗材、技术都排除出去，留下可以均一化的、标准化的费用。

　　

9、除外政策会不会对新技术、新耗材有比较大的刺激作用？

　　

1）理论上除外了是可以继续收费的，但是谁来收费，医保能否报销，相关规定还没出来。总体看来除外政策是利好药厂和器械厂的。

　　

2）规定好除外内容可以报销固然很好，但医保局也可能再次谈判报销的价格，存在相关的风险。但是总体看来，仍比之前没有单列时期的政策要好。

　　

10、医保局对于这些范围除外的产品器械医疗服务，通过价格谈判进行把控。但北京的政策是区域性的，厂家为了保证全国的价格体系，如何评估其与政府的博弈？

　　

除了国家，每个省都有带量采购。对于企业而言，进入某个省的市场后降价多少，通过互联传播将影响全国的价格。1）利好方面，企业从中可以另外收费；2）利空方面，整个医疗费用的占比中，药品比例下降，但耗材占比上升（价格+大量使用原因）。

　　

11、北京推出DRG除外范围的通知，其在全国推广的可能性？上海DRG推进进度？

　　

1）上海坚持以总量控制下的多元复合支付方式，DRG没有比其他地区领先多少。

　　

2）上海的医院里实际DRG执行效果一般。

　　

3）全国DRG推进情况目前仍处于基础阶段。

　　

4）现在所谓的实际付费，就是在过去均值基础上进行稍微调节，属于阶段性成果。

　　

12、北京DRG除外项目与北京去年医疗服务价格改革中，复杂型、创新型等项目有无重叠部分？

　　

1）北京这次主要针对新项目，主要包含药品与器械两块，把影响DRG标准化的因素单独考虑。一方面有利于DGR工作推广，另一方面有利于新技术的发展。

　　

2）北京与上海实际执行难度均比较大。

　　

3）只有把其中有影响、变异的因素通过制作新项目的方法罗列出来，另外收费，才能出台一个大家都能接受、实施的收费标准。

　　

13、本次改革与之前医疗服务价格改革之间的联系与差异？

　　

A：1）DRG只在在住院的层次，之前的医疗服务改革包括住院和门诊，是两个概念。2）当下住院类别已经制定，但各类别收费标准尚未统一。

　　

14、最终DRG分类标准会以什么主体进行？

　　

A：按医院级别进行分类的可能性更大。根据中国的实际情况，不同医院之间的配置水平、病种复杂程度差异较大。

　　

15、北京的政策包括创新型的药品/医疗器械和一些医疗服务相关的申报要求，重点是在哪一方面？

　　

药品、创新耗材、创新技术三个方向为主。

　　

16、北京近三年眼科和齿科新增的医疗服务项目较少，DRG实施后会对产业有何影响？

　　

申报的要求比较严格，正式申报通过后，三年之内国家医保局编码要进入。地方批准后，需要上报国家，国家承认项目后赋予编码，很多地方怠于施行，北京这次改革就进行了明确要求，从前没有编码的项目将面临被清除的可能。

　　

17、在DRG的模式下，非医保类的药品器械（比如刚上市或者是海外的产品），会不会被踢出院外？

　　

未来估计清单里会明确医保与非医保产品，清单目录里没有的产品，等于不被承认的产品，甚至不能再在院内提供，只能在药店售卖。

　　

18、许多公立医院的肿瘤科，许多外企的免疫产品基本没有进入到医保目录中，许多患者在院外买药，院内注射，这种情况的药品是否会被计入DRG？

　　

DRG与疾病的诊断有关系，提前根据肿瘤疾病确定价格，其中标明包含的药品；假设不包含药的费用，也要标明可以另外收费的药品。

　　

19、创新医疗器械纳入除外目录后二次议价的可能性？

　　

大概率事件，不太可能按照市场价格给予进入除外目录的机会。1）方向大概是按照药品集采一样多家报价选最低价的方式，再由经济学专家进行药物经济学、卫生技术评估，虽然难度较大，但是肯定会做。2）同类药品、设备、技术先最低的；3）参考全国销售价格；4）参考国际最低价。

　　

20、对于没有物价编码的创新器械，DRG对其影响？

　　

没有编码无法等到认可。院外可以流通，但无法进入医保报销。

　　

21、DRG执行过程中不同医院价格差异系数由什么因素决定？

　　

目前绝大多数区域的DRG定价标准是根据本院过去三年同病种治疗费用均值或者过去三年的加权平均数决定。每个地方的收费标准是一致的，但是不同医院因为治疗流程不同（住院时间、床位周转时间、是否预防性用药、手术耗材的使用等）导致终端费用产生差异。

　　

22、北京DRG政策是否具有示范意义？

　　

是的，国家DRG项目的一个主任在北京，所以北京必须率先提出方案。1）剔除影响DRG均值过度偏差的因素，从而得到出台收费标准（工作量大）；2）出台收费标准后，因不同省市医保结余差异较大，未来平衡不同区域支付能力的压力也是非常大。

　　

23、之前自费的项目是否有可能被加入到DRG项目中？

　　

大方向是费用高的不可能纳入单独收费，这类项目可能医保支持报销，但是不可能纳入DRG的标准中，因为这会导致DRG的变异系数增大。

　　

24、部分省市的高值耗材改革，重点治理的是第二、三类以及单价超过2000元的耗材，进而逐步扩大到公立医院采购的全部耗材与检测试剂，与北京政策的差异？

　　

1）高价格是单独收费的一个因素；2）更重要的因素，该技术是否每个人无差异使用。

　　

25、全国耗材编码统一的进程？

　　

先向省级医保局提出申请，由省级医保局确定收费标准，并在两年内上报国家医保局。若两年内未通过国家审批，则之后不能收费使用。

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